馬偕骨科見習日誌 D5

今天在石膏室學怎麼打石膏，但上午沒有病人XD所以就是口頭教學
捲cotton的時候要注意布面在手的下方，才不會打結。不要用中指去頂，要用大魚祭肌去控制，才會平。
垂足是peroneal nerve受損，有可能因為femoral head or neck附近動手術傷到神經，要特別注意。
下午來了兩三個病人，有一個是小孩。小朋友的greenstick fracture治療的方式就是完全折斷再固定真是嚇死我orz（否則會長歪）  小朋友打了一次long arm以後又被帶回來做wedge，意思就是切開一個縫隙然後卡小塊石膏來調整角度（例如第一次打了以後嫌太歪，稍作調整）
以圖為證
打石膏這件事啊，如果已經做過內固定，最大的用途反而可能是止痛（不讓動）。

列一下膝蓋的PE
Valgus stress test：
請病人平躺，膝關節微曲，將大腿往側邊移開約30度，一手放在膝外側穩定股骨，一手抓內踝，膝關節內推，踝關節外拉，將膝關節的內側拉開。
若內側關節間隙有疼痛或是缺口，可能是medial collateral ligment鬆弛，或是部分撕裂，大部分的傷害是位於內側。

Varus stress test：
反過來，膝關節內推，踝關節外拉。若有疼痛或缺口，可能是lateral collateral ligment的鬆弛or缺損。

Anterior drawer test：

馬偕骨科見習日誌 D2

當大家都在過七夕的時候，我在打心得，希望可以超迅速的打完，我都快忘了發生什麼事了
昌哥的刀日是二四，所以星期二我也還是在刀房yo!!!!!
這一天，我一開始先上了一台Total knee，然後一個上午就過去了......
不得不說骨科真的是傢私很多欸
反正為了切出方方的condyle，好裝上人工關節。人工關節主要分四個部分，包括femoral、tibia、墊片還有patella（會取代一部份換上PE，比較耐磨）。自費不自費就是差在中間是不是用耐磨墊片。換total knee當然是有很多indication，不過很多人都是因為OA knee造成的膝蓋磨損、痛所以來換。評估一個人到底做不做total knee主要就是靠X-ray送健保局去審，這個人關節腔到底narrow不narrow，或者有沒有嚴重到vulgus或varus。要是很嚴重，那這個人就過關啦去開吧！
總之總之工具真的是很多欸。為了完美的切出可以卡住人工關節的卡楯，當然也是有特殊的輔助工具方便去切去鋸囉。那就是一個骨末飛濺的場景，此事休提。我只想說廠商其實真的蠻強大的，R還說他的total knee根本就是跟廠商學的......昌哥出現的時間就是充滿了各種髒話，此事休提休提。
但其實我覺得骨科真的是蠻酷炫的，雖然一開始就被說"反正你不會走我們科"。聽說台大有走骨科的女生還被要求一再保證不會懷孕→_→
然後後來就是rotator cuff repair，D1的PBL好像有提過了鳥，就是用器具去頂去讓線穿過，然後想辦法去跟screw綁在一起嘛。至於怎麼透過小孔把該打的結打在一起？有個器械叫做knot pusher。雖然學長說現在也還有更新更好用的器械諾～

然後這天是不是還有跟刀完全沒印象了，Pass。

有個需要補充的topic是那些病人可能做BK、AK？照會昌哥做了BK的一個病人，57歲女性，有infective endocarditis with severe TR s/p TVR的病史(2007)，隔一年MSSA感染心內膜炎又做了一次。有吸食海洛因的病史，C肝、CKD stage II......總而言之因為septic shock造成腳壞死做了截肢。
其他可能的原因還包括DM啦embolism啦，等等等等。

星期二沒什麼內容的心得到此為止。

馬偕骨科見習日誌 D1

結果長庚的還沒寫完，一晃眼開學了鳥
骨科的第一天是好累好累的第一天，不過還不錯～就是有點想睡
幾個topic隨便念念
老蘇說最簡單的明天要開的rotator cuff tear念一念ㄅ
學長介紹了一個好用的網站eORIF，所以我將再次進行我的翻譯大業，莫怪

Rotator cuff
1. Anatomy
要講rotator cuff tear，就要講講旋轉肌是哪幾條。雖然我有意對齊但真的很難搞，所以就這樣吧。

Muscle

Innervation

Origin

Insertion

Action

Nerve Root

12	Subscapularis	U & L Subscapular	Ventral scapula	Humerus (LT)	IR arm, ant. stability	C5,6,7 post cord
13	Supraspinatus	Suprascapular	Superior scapula	Humerus (GT)	Abd., ER arm stability	C5,6 superior trunk
14	Infraspinatus	Suprascapular	Dorsal scapula	Humerus (GT)	Stability, ER arm	C5,6 superior trunk
15	Teres minor	Axillary	Scapula (dorsolateral)	Humerus (GT)	Stability, ER arm	C5,6 post cord

其中最容易斷掉的就是supraspinatus muscle了，在使用內視鏡手術的情況下，通常會沿著acromion和corocoid process連線邊緣下方打洞，通常是先打相距最遠對面的兩個洞，anterior的放trocar，因為打結啦什麼的最後會在那個洞打，不希望因此夾雜肉絲打結不順......講這樣其實感覺很玄幻是不是呀好難想像喔。先打這兩個洞的原因是要先沿光源把空間分離空出來，然後才有working space去進行釘肌腱之類的一些動作。

重要的land mark就是biceps的長頭，然後也可以看到glenoid 和humerus head。

2. RTC muscle的一些Etiology/Epidemiology/介紹

 最主要影響的因素就是年齡啦，通常超過40歲才會有。Full thickness的RTC tear 在60歲以前的incidence是6%，60歲以後的incidence是30%。很多人的RTC tear都是無症狀的，不過無症狀的通常可能會演變成有症狀的。如果tear持續存在的話可能演變成muscle atrophy和fatty degeneration。

3. 臨床評估

病人可能會有night pain、pain with overhead activity和 function loss with daily activity。

通常是在肩的前外側疼痛，肩膀動的時候可能有聲音。supraspinatus和infraspinatus可能萎縮，

PE啊shoulder的PE有一堆可以做欸

事情總是這樣的，咱們針對肩膀痛來做點鑑別診斷。

3. Diagnosis

影像上可以用MRI或者超音波診斷，此段略。學長說可以從coronal view先找spine，然後像前向後沿線去判斷有沒有缺損。肌肉正常狀況下是很homogeneous的，萬一看到中間空掉一段就是有問題。若在T2看到白白的表示有液化的情況當然也是有問題der啦。

        讓我們在這裡暫時告一段落，星期一昌哥去台北看門診，於是我就跟著學長跑行程。學長星期一在刀房但是是跟郭，所以就把我交給小柳（央V）跟刀諾。

        跟進去看的第一台刀是Arthroscopy + partial meniscectomy，病人是34歲男性。雖然我已經忘了是什麼原因做這台手術，隱約印象是運動受傷的發炎造成的疼痛，進去清理synovitis的情況。打洞打三個，patella的外側、外下跟內下側。Dr.小柳說若是打玻尿酸的話通常也就是從patella的下方這兩個洞打進去諾。

       被問了ACT的走向orz不會被說了蛤國考第一階段有過嗎？對不起我是爬著過的......還是讓我過了。ACT的走向是外上到內下。

       第二台看的是Fx of humerus shaft L't。打了兩支plate一支是健保的一支是自費的（兩萬多），九十度，好多孔。自費的到底跟健保的有什麼差別呢！我到底為什麼要在七夕打這種傷心的心得呢！

       素情是這樣的，普通的健保的他用的plate就叫做Dynamic Compression Plate（DCP），靠的是鎖在骨頭上正向力造成的摩擦力來固定，讓我估張照片給大家看看：

      自費的那種呢，叫做locking DCP，見識一下：

不只strew本身有螺紋，螺帽本身也是有螺紋的，這樣就可以跟plate本身固定在一起惹耶，而且尼侃侃他有兩個相連的孔，就是可以讓你先用遠的那邊打洞，然後再鎖在靠近的有螺紋的那邊，這樣就可以達到多一個compression的功效。

最後看的一台刀是Fx, tibia & fibula, shaft, R't。用ILN（interlocking nail）固定。其實大部分tibia的骨折可以用ILN的就會盡量用ILN，因為plate容易摸到又偏向（tibia皮膚很薄的），能用股內釘是最好的囉，但若是斷在太distal 或太proximal的地方就沒辦法打。打ILN基本上就是從膝蓋那裏穿洞進tibia的plate，然後就一直用C arm去照看烤肉串（？）到底串成功了沒～成功串過兩塊斷骨那就大功告成了啊

好了星期一的心得到此為止！反正是自己在看的！