所以就打電話給老蘇
老蘇就說那你就來刀房ㄅ
然後刷手就說 哎呀PGY學弟太辛苦太可憐了去吃午飯 學妹刷手上來吧
然後我就頂著鍋蓋上去了orz
跟的老師是外傷整形外科的，稍微看了一下病人大半都是年輕男性車禍臉貓了
嗯剛才那句有什麼疑問嗎
反正今天下午跟到的第一台手術就是18歲男性，mandibular fracture，手術的過程主要就是沿著之前破開縫過的skin lesion再切開，把骨頭喬正釘鋼條，最重要的就是要注意不要傷到mental nerve，傷到了病人下唇就沒感覺了呀
傷心整理Facial bone fracture
雖然很累，但照順序來吧，話說在圖書館（剛剛不小心打成屠豬館）整理這個稍微有點害羞，就沒有躲著讓人看不見的方位嗎
Discussion- Facial Fracture
Introduction
臉部的損傷同時影響外觀和功能，可能造成病人進食、說話和與人交流等功能的障礙，對心理和社交都可能造成影響。對於臉部損傷最先要考慮的是是否危及生命，往後則要考慮病人在功能和美觀上的修復。
Anotomy, Physiology, and Mechanism
1. Bones：
Anterior facial skeleton 包括
Frontal bone X1
Nasal bones X2
Zygomas X2
Mandible X1
較深的結構還有
Sphenoid X2
Ethmoid X2
Lacrimal X2
Vomer X1
Temporal X2
2. Nerves：
(1) Sensation：臉部的感覺主要是靠第五對腦神經（CN V = trigeminal nerve），有三個分支
V1 (Ophthalmic division)支配上1/3的臉，包括眼睛到鼻尖
V2 (Maxillary division) 支配midface包括infraorbital nerve
V3 (Mandibular division) 支配下1/3的臉
三個分支支配臉部的感覺
此外注意一下還有
CN V1 for the ciliary ganglion, CN V2 for the pterygopalatine ganglion, and CN V3 for the submandibular and otic ganglia. CN V3 is also motor to four pairs of muscles: temporal, masseter, and the two pterygoid muscles.
(2) Motor：
臉部前方的肌肉尤其表情肌主要是由CN VII支配，而且是從temporal bone的孔出來的分支，很容易因為骨折導致神經受損。此外還有咀嚼肌是CN V (jaw movement)，CN IX和CN X則控制palatal movement。
老蘇說這個是很重要的呀，要是在急診報告的時候說"這個patient有顏面神經受損因為他臉部感覺麻木"是會笑掉人家的大牙的
針對CN V的檢查，motor的部分可以請病人咬緊牙關，然後觸診顳肌和嚼肌感覺收縮的力量。
感覺的部分則先測試痛覺，請病人閉上眼，感覺是尖是鈍，並比較兩側的前額、臉頰、下巴。若有異常發現則再測試溫熱覺。
輕觸覺的部分則用棉花碰觸，請病人在感受到碰觸的時候做出反應。
Facial nerve的五分支
(1) Temporal branch:
(2) Zygomatic branch:
(3) Buccal branch:
(4) Mandibular branch:
(5) Cervical branch:
檢查Facial nerve的功能可以請病人做a. 揚眉 b. 蹙額 c. 用力閉緊眼睛使施測者無法打開 d. 露出上下排牙齒 e. 微笑（發出"一"的聲音） f. 鼓出雙頰 （發出"ㄨ"的聲音）
看看是否有無力或不對稱的情形
3. Blood:
臉部有豐富的血管支配和很多吻合，所以臉部的soft tissue injuries和fractures可能會導致嚴重的出血和血腫。對於主要的血管分支結紮不會引起缺血，有一些吻合會跨越中線。
Management
1. Prehospital：
以ABC進行考慮，
A（airway）、B（breath, ventilation）、C（circulation, bleeding condition）
病人若有插管需求，orotracheal intubation 較優先考慮，比起blind nasothracheal intubation。對面部骨折的病患而言mask可能不是很有用，因為會壓不緊。
面對大量出血的病人，最主要就是packing跟加壓止血。對於口腔出血的病人可以用手指隔著4*4 cm的gauze packing按壓出血的部位，如果是在alveolar ridge可以用鉗子夾jaws。也可以用forceps夾浸過lidocaine和epinepherine的紗布在出血部位。
如果病人spine不需要固定、人還醒著，那就前傾坐，自己suction；如果病人spine需要固定但人還清醒，那就斜躺讓出血侧向下反正不要嗆死自己就對了；如果病人spine需要固定意識又很差，那就插管再塞滿紗布在口鼻就對嚕。
以上內容全部摘自UptoDate，本人恕不負責。
可以的話盡可能使血氧維持在90%以上呀，如果病人需要固定spine or意識不清，則口中不固定的牙齒要取出，泡鹽水保存。
2. History & PE:
(1) History：
感謝google翻譯！
a. 你可以通過你的鼻子兩側呼吸？
b. 你有任何說話困難？
c. 你有複視或任何其他視力的問題？
d. 您的聽力是否正常？
e. 你有任何的臉部麻木嗎？
f. 你有過任何面部受傷或手術，包括procedure，或矯正視力（例如，LASIK）？
c. 牙齒咬合的狀態和昨天一樣嗎？
d. 是否有任何的你的牙齒疼痛或鬆動？
e. 是你流血從你的嘴裡、鼻子、或耳朵？
f. 你有沒有經歷過任何眩暈（Vertigo)？
(2) General examination
主要藉由觀察病人外觀和運動的對稱性。
眼球的位置的差異可能和眼眶骨折(orbital fracture)相關，如框底骨折造成的sunken eyes，眼外肌壓迫可能造成眼球無法正常移動，神經受到壓迫造成的感覺減退or眼後血腫造成的凸眼。
Intercanthal distance（眼頭之間的距離，正常是28~34mm）減少則可能表示鼻框篩骨的骨折。其他還有複視、鼻塞、鼻出血、視力異常、頭暈和嗅覺喪失等等也可能暗示naso-orbital-ethmoid fracture。
• Superior orbital fissure syndrome：上框裂的四條神經（III、IV、V1、VI）受傷可能使眼睛一動也不動位在正中，但視力還是好的。
• Orbital apex syndrome
– ( superior orbital fissure syndrome + Traumatic optic neuropathy)上面的加上視力變差。
針對bony prominancies做palpitation，若有focal tenderness, step-off, crepitus, and abnormal motion也要注意可能是骨折......吧。
特別要注意的是CN VII的運動功能，和CN V1、V2、V3的感覺。Acute facial paralysis代表可能神經分支斷掉，幾天內演變的麻痺也可能是nerve swelling。不贅述。
(3) Examination of specific body parts
a. 眼睛：眼科醫生評估視力和眼球運動，和一些可能暗示受傷的徵兆(eg, afferent pupillary defect, hyphema, corneal abrasion, orbital step-off) 臨床可以伸手指問病人這是幾，看得到的話比較沒事
b. 鼻子：觸診看有無壓痛、發出聲音or異常運動。用nasal speculum看看有無血腫或流鼻水（可能是CSF）
c. Midface：包含zygoma的骨折。如果注意到臉頰有大挫傷(a large contusion over the cheekbone)、眼球內陷（enophthalmos）或是上下牙齒錯咬（malocclusion）就有可能是midface的骨折。眶底骨折造成Infraorbital nerve受傷可能造成以下部位麻木無知覺：下眼瞼、鼻翼外側、上唇& anterior maxilla。病人可能在眼眶周圍瘀青，且因為下直肌受到卡壓病人可能會有受傷的眼睛無法往上看的現象。上頷竇前壁骨折可能會損傷dentoalveolar nerves。若是更嚴重的骨折可能造成midface的不穩定，可以一手扶住病人額頭一手握上排牙齒前後移動看看，動作要輕柔～Other findings that may be present with naso-orbito-ethmoid injury include facial discrepancies or asymmetry (eg, enophthalmos, increased intercanthal distance), diplopia, nasal congestion or epistaxis, vision abnormalities, dizziness, and anosmia.
d. Mouth, maxilla, and mandible：Dysphonia or edema of the oropharynx suggests the presence of a significant hematoma or fracture, and each is associated with an increased risk of airway compromise. Strider和流口水也代表氣道暢通困難，最好趕快插管。然後D3要開的病人是個ZMC fracture的29歲男性，騎車撞到路邊的障礙物，小腿也斷了，兩周前開過
鳩境什麼事ZMC fracture呢，據說ZMC是zygomatic maxillary complex的縮寫，還不夠有感覺，就只能上圖片惹
所謂的tripod fracture，就是斷四
胡言亂語來一發，看到學妹說其實沒考好但卻得到了各種恭喜覺得彆扭，就想到我當初上考大學最後結果出來的時候好像沒有特別得到什麼恭喜......我覺得大部分的人好像比較是覺得WTF 這個人怎麼回事......高中成績看起來真的不怎麼樣啦
奶奶到現在好像還認為我要當護士時不時叫我去當明星我也是很無奈啦（到現在搞不清楚她到底是裝不知道還是真不知道）。父親那邊的親戚裡面好像只有爺爺蠻高興的知道我要幹嘛也是蠻神奇的wwwww
感謝分享
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