一直對抗生素懵懵懂懂的，當個草包也當了這麼多年，覺得不能再這樣下去了（終於有覺悟了嗎）今天厚著臉皮問了學長選anti的邏輯到底是什麼，學長講了簡單易懂（？）的思考流程，趕快記下來～否則我上輩子是金魚記憶力只有七秒，等等就忘啦～
應該不會有人來看ㄅ，這是一個寫給自己看的整理思路+念書
前情提要，這裡有個新入ICU的病人：
63歲男性，Lung contusion with left 5th-10th ribs and minimal left pneumothorax（從床上摔下、隔兩周又在浴室滑倒，皆左胸著地）
入院第七天病人主訴喘、RR26-30、SpO2 89~90%，CXR與前兩天比突然出現明顯兩側infiltrations, suspicious for pulmonary edema or pneumonia
Gas：
氧氣治療種類：Aerosal Mask
濃度：70%
項目名稱 結果值 單位 參考範圍
------------------------------------------------------
pH 7.450 (7.35 ~ 7.45)
PaCO2 36.5 mmHg (32 ~ 45)
PaO2 70.2 mmHg (75 ~ 100)
HCO3 24.8 mmol/L (20 ~ 26)
BE 1.1 mmol/L (-2 ~ +2)
SaO2 94.9 %
PA-aO2 mmHg
PF ratio 100.28
後來又調成100%
氧氣治療種類：Aerosal Mask
濃度：100% %
項目名稱 結果值 單位 參考範圍
------------------------------------------------------
pH 7.410 (7.35 ~ 7.45)
PaCO2 31.9 mmHg (32 ~ 45)
PaO2 69.2 mmHg (75 ~ 100)
HCO3 19.7 mmol/L (20 ~ 26)
BE -3.8 mmol/L (-2 ~ +2)
SaO2 94.2 %
PA-aO2 mmHg
PF ratio 69.2
不幸的是，其實gas我實在不太會看，等等再來念書，此處略
在這個情況下，感覺可以考慮pulmonary edema或者pneumonea造成的ARDS
或者有些比較少的情況uremic lung?仍然等待抽血報告決定
1. pulmonary edema→ 脫水，也考慮心臟因素？抽CK, CKMB, Troponin I
2. pneumonea → 想要咖院內，但考量病人並沒有發燒、痰多、wheezing，考慮院外及atypical pathogen？如mycoplasm、Legionella、cryptococcus或者衣原菌等巴啦巴啦
所以這裡，就到了草包的整理時間了！
首先要分一下pneumonia的分類
小麻表格來
Antibiotics
主要分四群
1. Penicillins
主要還是GPC
2. Cephalosporins
三代以上部分咖pseudomonas
一代到四代，就是一個由GPC為主但GNB咖的越來越多的過程，但到後來會囑力比較不是GPC
3. Carbapenum
GPC與GNB皆有。Ertapenem不咖pseudomonas。
4. Quinolone
代數↑ → GNB+GPC↑
其他就還有一些細的
然後結論，因為可能是CAP，主要是GPC，希望找個主力咖GPC的；然後又因為可能是HAP，至少要咖到pseudomonas；還希望可以咖到奇奇怪怪的菌，比如說Legionella；又希望可以只用一種就好，所以最後選Cravit (levofloxacin)。
金魚的記憶還有編造誤解的可能，所以不要太相信，謝謝！
另外用藥的原則是這樣：懷疑CAP的病人用藥超過一段時間（如七天）如果持續燒或忽然又燒起來，就要考慮是HAP；最常見的院內感染就是pseudomonas，所以一定要咖到，如果沒有改善，就要再往下想MRSA、ESBL、VRE等等，最後則要想AB菌。
沒有留言:
張貼留言