[實習生涯][外科][weaning from mechanical ventilator]草包流拔管流程

說是草包流，其實就是整理一下重症病人如何拔管。而且其實就是整理教科書，哈。
不是每個人都需要歷經這樣的過程，短暫使用呼吸器的碰有，怎麼脫離呼吸器也不太重要；通常都是因為病人可能呼吸功能不佳、慢性肺部疾病或者呼吸受損未完全恢復者，為了有比較好的outcome，怎麼脫離呼吸器才比較重要。
大致上來說就是把每分鐘通氣量逐漸減少，然後用各種器具輔助，希望可以逐漸恢復原本呼吸的功能，但要注意不能讓呼吸肌過度疲勞～否則會延長使用ventilator的時間。
話說咱們醫院其實有拔管的protocal, 包含注意幾天沒有發燒啦，自呼吸氣呼氣的最大流速啦，吧啦。



1. IMV （intermittent mandatory ventilation)：

• 就是調整呼吸頻率，逐步由人工呼吸改成自發呼吸。但需要頻繁的調整，否則會延長脫離的時間。
• 若在低呼吸頻率（<6 li="" min="">
• 使用輕度壓力輔助（PSV）可以減輕呼吸疲乏的情形，但一樣需要逐漸下調否則可能會拖很久。
• 如果在這個模式逐步下調的過程中發生呼吸急促，可能是因為阻力過大而不是respiratory failure，可以考慮拔管。

2.  T piece（=T-tube technique）：

• endotube接上一個T型管，T型一邊接氧氣一邊不接任何東西。
• 透過T型管（or其他連續性氣流裝置）無輔助的自發性呼吸穿插在呼吸器輔助期間。每日使用一次這種自發性呼吸訓練可以比1.更快的拔管。
• 通常從每天2～4次，每次5～15分鐘開始。給予輕度連續性呼吸道正壓（CPAP 3~5 cmH2O）有助於防止遠端氣道collapse或atelectasis，但對成功脫離的幫助極小。
• 類似IMV mode，輕度壓力輔助 (4~8 cmH2O）可以幫助克服呼吸器system和endotube造成的吸氣阻力。若病患可以用T piece呼吸超過30～90 min，則可以嘗試拔管。
• T piece用太久也容易讓呼吸肌疲乏，尤其使用的endo內徑很窄的病人。

3. PSV（pressure support ventilation）：

• 若呼吸肌疲弱造成脫離呼吸器不順可以嘗試，可以減輕病人透過endo跟呼吸器所需的呼吸功。
• 可以由5~20 cm H2O開始，每次增加3~5 cmH2O逐步增加到最佳壓力值，可以看到病人呼吸頻率下降但仍然可以達到10~12 mL/kg的tidal volumn。
• 準備拔管時就用同樣的幅度慢慢降，降到大概5~8 cm H2O的時候就可以嘗試拔管不用再降了。

Failure to wean
指的是病患在疾病緩解後48～72小時仍然無法脫離呼吸器，可能需要找其他原因。考慮的因素可以用WEANS NOW記憶

• Weaning parameters：RSBI < 105; 吸氣負壓 < -35<-20 cmh2o="" li="">
• Endotracheal tube：考慮大管徑？
• ABG：酸鹼值正常
• Nutrition：也要小心electrolytes
• Secretions：抽痰、也要避免過度脫水
• Neuromascular factors
• Obstructions of airways：brochiodilator if needed
• Wakefulness：有沒有sedation過頭

不過其實要判斷病人是不是可以拔管還是要看看病人呼吸的頻率、tidal volume、病人呼吸的樣子費不費力等等，接著考慮try weaning，然後才會有weaning parameters。參考weaning parameters得好處是可以考慮病人用什麼方式try weaning，